Stichting KOG
U bekijkt nu de pagina: Nuttig om te weten
<< vorige pagina   
print pagina
 

Het intakeformulier van een Centrum voor Jeugd en Gezin zou wel eens van de AMK's kunnen komen

Nuttig om te weten >>
Aanmeldformulier CJG (voorheen GCT)
 
1. Betrokkenen aanmelding
 
Naam medewerker CJG
:
     
Datum aanmelding
:
     
 
Wie meldt aan?
Mogelijke cliënt
:
Jeugdige
Ouder(s)
 
Is de mogelijke cliënt door een beroepsmatige verwijzer bewogen om zich aan te melden?
 
 
Nee
Ja, namelijk:
Verwijzer
:
Signaal van professional
:
Signaal van sociale omgeving
:
     
 
Is er eerder contact geweest met CJG (deze of andere aanmelder)?
Nee
Ja, met
:
     
 
op
:
     
 
Gegevens aanmelder
Wil de aanmelder anoniem blijven?
:
Nee
Ja
Naam
:
     
Organisatie
:
     
Postcode
:
     
Huisnummer
:
     
Huisnummer toevoeging
:
     
Telefoon
:
     
 
Heeft de aanmelder de ouder(s) geïnformeerd over de aanmelding?
Nee
 
 
Ja
 
 
 
 
2. Toets formele criteria
 
Toets leeftijd en woonplaats
Geboortedatum jeugdige
:
     
Woonplaats jeugdige
:
     
 
Jeugdige max. 17 jaar oud            + afkomstig uit regio
Jeugdige 18 - 22 jaar oud             + afkomstig uit regio          + eerder jeugdzorg (max. half jaar geleden)
Jeugdige max. 17 jaar oud            + niet afkomstig uit regio
Jeugdige 18 jaar of ouder             + niet eerder jeugdzorg
 
Toets IQ (indien bekend/vastgesteld)
IQ onbekend
IQ>70
Bron
     
IQ<70
Bron
     
 
NAW-gegevens van de mogelijke cliënt
Roepnaam
:
     
Voorletters
:
     
Tussenvoegsels
:
     
Achternaam
:
     
Geslacht
:
     
Geboortedatum
:
     
Postcode
:
     
Huisnummer
:
     
Huisnummer toevoeging
:
     
Woonplaats
:
     
Adres
:
     
Telefoon
:
     
 
 
3. Eerste toets inhoudelijke criteria
 
Aanmeldingsvraag / -probleem
 
     
 
Heeft de vraag/probleem betrekking op problemen in de opvoeding/ontwikkeling?
Nee
 
 
Ja
 
 
 
Hoe is de hulpvraag verder in het CJG uitgezet
Antwoord gegeven
:
Dienstverlening door CJG afgerond
Folder gestuurd
:
Dienstverlening door CJG afgerond
Binnen CJG doorverwezen naar (organisatie en naam medewerker)
GGD
:
     
Icare
:
     
SMW
:
     
AMW
:
     
Bureau Jeugdzorg
:
     
 

 

 

 

 

 

 
4. Eerdere en huidige hulp
 
Eerdere hulpverlening of onderzoek voor dit probleem?
Nee
 
 
Ja
 
 
 
 
Wat (type hulp) en voor wie
:
     
 
 
Contact-personen
:
     
 
 
Door wie / verloop / resultaat / hoe en door wie beëindigd
:
     
 
 
Eerdere hulp voor andere problemen?
:
     
 
 
Nu hulpverlening of onderzoek?
Nee
 
 
Ja
 
 
 
 
Wat (type hulp) en voor wie en voor welk probleem
:
     
 
 
Contact-personen
:
     
 
 
Mogelijkheden aanmelder (steun en/of hulp
:
     
 
Geeft cliënt (mondeling) toestemming voor opvragen gegevens?
Nee
 
 
Ja
 
 
 
 

 

 

 
5. Eerste verkenning problematiek
 
 
 
Zorgen (+ ernst)
Sterke kanten (+ mate van steun)
Risicofactoren
1. Psychosociaal functioneren jeugdige
  • Gedrag (thuis, school, buitenshuis)
  • Sociaal-emotionele ontwikkeling
  • Gebruik van middelen, verslaving
  • Anders
     
     
Jeugdige
Jong kind (<5 jaar)
Belaste voorgeschiedenis
(Ernstige) ziekte of handicap
Gedrags- en/of ontwikkelingsproblemen
Moeilijk temperament
Ongewenst
Anders:      
2. Lichamelijke gezondheid jeugdige
  • Gezondheid (ziekte, handicaps)
  • Zelfverzorging, levenswijze
  • Letsel / verwondingen
  • Anders
     
     
3. Verstandelijke ontwikkeling jeugdige
  • Algemeen ontwikkelingsniveau
  • Schoolprestaties
  • Anders
     
     
4. Gezin en opvoeding
  • Veiligheid en bescherming
  • Verzorging
  • Opvoeding (relatie, grenzen, stimulering, stabiliteit)
  • Functioneren ouder(s)
  • Functioneren ander gezinslid
  • Omstandigheden gezin
  • Anders
     

 

 

 

 

 

 


Ga terug