U bekijkt nu de pagina: Nuttig om te weten |
 |
Het intakeformulier van een Centrum voor Jeugd en Gezin zou wel eens van de AMK's kunnen komen |
Aanmeldformulier CJG (voorheen GCT)
|
1. Betrokkenen aanmelding
|
|
Naam medewerker CJG
|
:
|
|
|
Datum aanmelding
|
:
|
|
Wie meldt aan?
|
Mogelijke cliënt
|
:
|
Jeugdige
|
Ouder(s)
|
||
|
|
Is de mogelijke cliënt door een beroepsmatige verwijzer bewogen om zich aan te melden?
|
|
Nee
|
Ja, namelijk:
|
|
|
Verwijzer
|
:
|
||||
|
Signaal van professional
|
:
|
||||
|
Signaal van sociale omgeving
|
:
|
|
|||
Is er eerder contact geweest met CJG (deze of andere aanmelder)?
|
Nee
|
|||
|
Ja, met
|
:
|
|
|
|
|
op
|
:
|
|
Gegevens aanmelder
|
Wil de aanmelder anoniem blijven?
|
:
|
Nee
|
Ja
|
||
|
Naam
|
:
|
|
|||
|
Organisatie
|
:
|
|
|||
|
Postcode
|
:
|
|
|||
|
Huisnummer
|
:
|
|
|||
|
Huisnummer toevoeging
|
:
|
|
|||
|
Telefoon
|
:
|
|
|||
Heeft de aanmelder de ouder(s) geïnformeerd over de aanmelding?
|
Nee
|
|
|
|
Ja
|
|
|
|
2. Toets formele criteria
|
Toets leeftijd en woonplaats
|
Geboortedatum jeugdige
|
:
|
|
|
Woonplaats jeugdige
|
:
|
|
|
Jeugdige max. 17 jaar oud + afkomstig uit regio
|
|
Jeugdige 18 - 22 jaar oud + afkomstig uit regio + eerder jeugdzorg (max. half jaar geleden)
|
|
Jeugdige max. 17 jaar oud + niet afkomstig uit regio
|
|
Jeugdige 18 jaar of ouder + niet eerder jeugdzorg
|
Toets IQ (indien bekend/vastgesteld)
|
IQ onbekend
|
||
|
IQ>70
|
Bron
|
|
|
IQ<70
|
Bron
|
|
NAW-gegevens van de mogelijke cliënt
|
Roepnaam
|
:
|
|
|
Voorletters
|
:
|
|
|
Tussenvoegsels
|
:
|
|
|
Achternaam
|
:
|
|
|
Geslacht
|
:
|
|
|
Geboortedatum
|
:
|
|
|
Postcode
|
:
|
|
|
Huisnummer
|
:
|
|
|
Huisnummer toevoeging
|
:
|
|
|
Woonplaats
|
:
|
|
|
Adres
|
:
|
|
|
Telefoon
|
:
|
|
|
3. Eerste toets inhoudelijke criteria
|
Aanmeldingsvraag / -probleem
Heeft de vraag/probleem betrekking op problemen in de opvoeding/ontwikkeling?
|
Nee
|
|
|
|
Ja
|
|
|
Hoe is de hulpvraag verder in het CJG uitgezet
|
Antwoord gegeven
|
:
|
Dienstverlening door CJG afgerond
|
|
|
Folder gestuurd
|
:
|
Dienstverlening door CJG afgerond
|
|
|
Binnen CJG doorverwezen naar (organisatie en naam medewerker)
|
|||
|
GGD
|
:
|
|
|
|
Icare
|
:
|
|
|
|
SMW
|
:
|
|
|
|
AMW
|
:
|
|
|
|
Bureau Jeugdzorg
|
:
|
|
|
|
4. Eerdere en huidige hulp
|
Eerdere hulpverlening of onderzoek voor dit probleem?
|
Nee
|
|
|
||
|
Ja
|
|
|
||
|
|
|
Wat (type hulp) en voor wie
|
:
|
|
|
|
|
Contact-personen
|
:
|
|
|
|
|
Door wie / verloop / resultaat / hoe en door wie beëindigd
|
:
|
|
|
|
|
Eerdere hulp voor andere problemen?
|
:
|
|
Nu hulpverlening of onderzoek?
|
Nee
|
|
|
||
|
Ja
|
|
|
||
|
|
|
Wat (type hulp) en voor wie en voor welk probleem
|
:
|
|
|
|
|
Contact-personen
|
:
|
|
|
|
|
Mogelijkheden aanmelder (steun en/of hulp
|
:
|
|
Geeft cliënt (mondeling) toestemming voor opvragen gegevens?
|
Nee
|
|
|
|
Ja
|
|
|
|
5. Eerste verkenning problematiek
|
|
|
Zorgen (+ ernst)
|
Sterke kanten (+ mate van steun)
|
Risicofactoren
|
|||||||
|
1. Psychosociaal functioneren jeugdige
|
|
|
Jeugdige
|
|||||||
|
2. Lichamelijke gezondheid jeugdige
|
|
|
||||||||
|
3. Verstandelijke ontwikkeling jeugdige
|
|
|
||||||||
|
4. Gezin en opvoeding
|
|
Ga terug | ||||||||
| Design: YZE WebDesign | K.v.K. 30.19.00.06 | Disclaimer | |||||||||